Форма № 3

АНКЕТА
по витребуванню документів з із за кордону.

Заповнюються у 2-х примірниках на кожний документ окремо.
Відповіді на питання слід давати повними і точними.

ПИТАННЯ

ВІДПОВІДЬ

Прізвище, ім’я та по батькові особи, на ім’я якої витребується документ. Зазначте всі прізвища, які має чи мала ця особа

Рік, місяць, число народження

Місце народження (область, район, місто, село, селище)

Громадянство цієї особи (якщо змінювалось, зазначити їх всі)

Національність

Який документ витребується

Важлива інформація

– якщо витребується документ про реєстрацію народження, шлюбу, смерті та ін., зазначити точне місце та час реєстрації народження, шлюбу і розірвання шлюбу, смерті та ін., а також прізвище, ім’я та по батькові батьків при витребуванні документа про народження;

– якщо витребується документ про освіту, зазначити точну назву та адресу учбового закладу, дату вступу і закінчення його;

– якщо витребується документ про стаж роботи, про перебування на примусових роботах, зазначити точну назву та адресу підприємства, установи, час роботи та посаду.

З якою метою витребується документ

Точна адреса місця проживання особи, на яку витребується документ

 

 

Якщо витребується не свій особистий документ,
то, крім цього, дайте відповідь також на наступні запитання:

ПИТАННЯ

ВІДПОВІДЬ

Ваше прізвище, ім’я та по батькові

Відношення до особи, на яку витребується документ

Адреса Вашого місця проживання

 

 

“___” ___________ _____ р.	                  ____________________  Підпис заявника





 

 

 

_________________
Генеральне консульство України в м. Нью Йорк тел. (212) 3715690