Генеральне консульство України в Нью-Йорку

гр. України ___________________

(прізвище, ім’я, по батькові)

_________________________________

адреса постійного проживання в США: ___________________________

_________________________________

тел. сл. ( ) ______________________

тел.дом.: ( ) ____________________

ЗАЯВА

Я, _______________________, _______________ р.н., прибув/прибула з України

(прізвище, ім’я, по батькові) (дата, рік народження)

до США на постійне проживання ___________.

(коли)

До виїзду в США на постійне проживання в Україні проживав/проживала за

адресою: _____________________________________________________________

____________________________________________________________________ .

Знаходячись ___________________________________ втратив/втратила паспорт

(де, коли)

громадянина України для виїзду за кордон ______________, виданий _________

(серія, номер) (ким, коли)

_______________________________________ (копія довідки з поліції додається).

На Консульському обліку перебуваю з ____________. ( Або - На Консульському

(дата)

обліку не перебуваю.)

Прошу видати мені новий паспорт громадянина України для виїзду за кордон.

Дата _________________ Підпис ___________________