Додаток 1

 

 

 

Генеральне консульство                                                                                       Місце

України в Нью-Йорку                                                                                             для

                                                                                                                                    фото

 

 

З А Я В А - А Н К Е Т А

 

Я, громадянин (громадянка) України ______________________________________ , маю

                                                                                    (прізвище, ініціали)

намір залишитися на постійне проживання в ____________________________________.

(назва країни)

У зв'язку з цим прошу відповідно до чинного законодавства України оформити мені потрібні документи.

 

Повідомляю про себе такі дані:

 

1. Прізвище, ім'я, по батькові
2. Попередні прізвища, імена та по батькові (при їх зміні)
3. Дата народження (число, місяць, рік)
4. Місце народження (село/ селище/ місто, район, область, Автономна Республіка Крим, країна)
5. Сімейний стан
6. Освіта (коли і який навчальний заклад закінчив (-ла), за яким фахом)
7. Відношення до військового обов'язку, військове звання
8. Серія та номер паспорта або іншого документа, що його замінює, коли і ким виданий
9. Дата і мета останнього виїзду за кордон з України
10. Повна адреса місця постійного проживання в Україні

2

 

11. Трудова діяльність в Україні за останні п'ять років

 

Місяць і рік   вступ        звільнення		Повна назва посади	Повна назва підприємства, організації, установи	Адреса підприємства, організації, установи

 

12. Близькі родичі: батьки, дружина (чоловік), діти

 

Ступінь спорідненості, громадянство	Прізвище, ім`я, по батькові	Дата і місце народження	Місце роботи і посада	Країна та адреса місця проживання

 

13. Особи, які перебувають на утриманні

 

Ступінь спорідненості	Прізвище, ім`я, по батькові	Дата і місце народження	Адреса місця проживання

3

 

14. Неповнолітні діти, які залишаються на постійне проживання за кордоном разом зі мною

 

Син / дочка	Прізвище, ім`я, по батькові	Дата народження	Місце народження

 

 

15. Прізвище, ім'я, по батькові колишнього чоловіка/ дружини (у разі розірвання шлюбу або визнання його недійсним)
16. Повна адреса теперішнього місця перебування                                                  номер телефону
17. Місце теперішньої роботи (повна назва посади та підприємства, організації, установи)
18. Інші відомості, які вважаю за потрібне повідомити

 

Достовірність викладених у клопотанні відомостей і поданих документів підтверджую.

                       

“___”__________ 20___ р.                                                                _____________

(підпис заявника)

 

 

                                   

Пред'явлено паспорт _________________________________________________________

(інший документ, який замінює паспорт)

 

 

 

Заяву-анкету, документи, додані до неї, прийняв та правильність їх заповнення перевірив

 

___________________          ____________________________                _______________

(назва посади)                (підпис консульської посадової особи)                        (ініціали, прізвище)

 

“___”____________20___ р.