Генеральне консульство України в Нью-Йорку

гр. України ___________________

(прізвище, ім’я, по батькові)

_________________________________

адреса постійного проживання в Україні: _________________________

_________________________________

адреса тимчасового проживання в США: ___________________________

_________________________________

тел. сл. ( ) ______________________

тел.дом.: ( ) ____________________

ЗАЯВА

Я, _____________________________________, прибув/прибула з України до США

(прізвище, ім’я, по батькові)

______________________ _________________________________________________________

(коли) (з якою метою: службове відрядження, стажування, навчання, довгострокове

_________________________________________________________________________________

лікування, у приватних справах, для роботи за контрактом - назва фірми, компанії, учбового закладу,тощо)

У зв”язку з ________________________________________________________ та тим, що я

(чим викликана необхідність обміну паспорта)

навчаюсь (працюю за контрактом тощо) до _____________ /копія листа від адміністрації

(Дата)

додається/ прошу обміняти мій паспорт на паспорт громадянина України для виїзду за

кордон. Оріїнтовний час повернення в Україну __________________.

(Приблизна дата)

Дата _________________ Підпис ___________________